G. Bertelli visszafordíthatatlan kóma

általánosság

Az irreverzíbilis kóma mély eszméletvesztés, melyet az agy és az agystílus ( agyhalál ) összes funkciójának végleges letartóztatása jellemez.

Sajnos, a páciens nem ébredhet fel, de "mesterségesen" életben tartható.

Valójában a diagnosztikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a vér már nem folyik az agyba, bár a szív aktivitása megmarad.

Az irreverzibilis kóma leggyakoribb okai:

• Hosszabb ideig tartó kardiovaszkuláris letartóztatás (a szövetek oxigénellátásának hiánya, vérzéses sokk, mérgezés stb. Miatt);
• Fej trauma ;
• Súlyos stroke .

A visszafordíthatatlan kóma a vegetatív funkciók elvesztését jelenti, ami nyilvánvaló az erős külső feszültségekre adott válasz hiánya miatt, mint például fájdalmas (nociceptív) vagy akusztikus ingerek, az önálló légzésképtelenség, a vérnyomás csökkenése és a csökkenés. a testhőmérséklet ( hipotermia ).

Az agyi aktivitás végleges letartóztatását két lapos elektroencefalogram (EEG) bizonyítja, amelyek több órányi távolságra vannak. Ez a feltétel minden tekintetben megfelel a beteg halálának. Jogi okokból a visszafordíthatatlan kóma diagnózisa magában foglalja a többórás gondos megfigyelést egy olyan szakosodott orvosok által, akik minden klinikai adatot és instrumentális támogatást használnak, hogy tisztázzák a minimális és elméleti kétségeket.

Miután az orvosok elrendelték ezt a helyzetet, ezért nincs lehetőség a beteg felébresztésére. Ebben az esetben a szervadományozás figyelembe vehető.

Mi

Az irreverzibilis kóma az agyhalál (vagy az agyhalál), amely tartós szív aktivitással rendelkezik. Ez a feltétel egybeesik az utolsó szakasszal (vagy fokozattal), ami súlyosabb és mélyebb, mint a kóma; emiatt az irreverzibilis kómát " negyedik fokozatú kómának " vagy " 4 .

Tudtad, hogy ...

A kóma - a mély és tartós eszméletvesztés általános állapotának tekintve - nem jelenti az agy halálát, vagyis az agy összes funkciójának visszafordíthatatlan megszűnését, de ebben az állapotban alakulhat ki.

Az irreverzibilis kóma a kóma legmélyebb állapotának felel meg, és az agyi aktivitás jeleinek teljes eltűnése, a reflexek hiánya és a nem autonóm légzés jellemzi . Az egyénnek nincs tudomása önmagáról, a környező környezetről és az abból eredő ingerekről. Ebben a kóros állapotban azonban továbbra is fennáll a szívverés.

Az irreverzibilis kóma tehát egy kissé mesterséges helyzet: a páciensnek mechanikus lélegeztetésre van szüksége, amely az intenzív terápián kívül nem tarthat néhány percnél tovább.

Melyek a kóma mélysége?

A visszafordíthatatlan kóma jellegzetességei előtt a kóma mélységének különböző fokait kell összefoglalni, hogy jobban megértsük a tudatállapot különböző változásait.

A károsodásban részt vevő agyi régióktól függően a kómát négy súlyossági fokozatba sorolják; mindegyikhez a sajátos jellemzők megfelelnek, amelyek tárgyalhatóvá teszik, vagy sem.

Ezekhez a különböző fokokhoz az eszméletvesztés állapotának mélysége, azaz:

• 1. fokozatú kóma (vagy első szakasz) : enyhe kóma. A téma egy nyugvó állapotban jelenik meg: nem tud éberen tartani, de képes, hogy akár nehézségekkel is reagáljon a kívülről érkező verbális és fájdalmas ingerekre. Az első fokú kóma reverzibilis;
• 2. fokozatú (vagy második szakasz) kóma : mélyebb állapot, mint az előző. Az alany nem reagál a verbális ingerekre, de fenntartja a fájdalmas ingerekre adott válaszreakció képességét. Elveszik a pupilláris és a szaruhártya reflexeket, valamint a sphincters megtartásának képességét (ezért van egy inkontinencia képe). Ebben az esetben a kóma reverzibilis, bár az ébredés ideje hosszabb;
• 3. fokozatú kóma (vagy harmadik szakasz) : mély kóma, amelyben a külső ingerekre adott válasz hiányzik. A beteg tapasztalható: megnövekedett testhőmérséklet (hipertermia), megnövekedett szívfrekvencia (tachycardia) és jelentős változások a légutakban. A harmadik fokú kóma az agyhalálra változhat, vagy reverzibilis lehet, bár jelentős következményekkel jár;
• 4. fokozatú kóma (vagy negyedik szakasz) : az eszméletvesztés legsúlyosabb és mélyebb állapota; a visszafordíthatatlan kóma vagy agyhalál állapotának felel meg. Azok a betegek, akik kielégítik az utóbbi komatikus státusz kritériumait, nem tudnak helyreállni.

okai

Az irreverzibilis kóma az agyi féltekék diszfunkciójának vagy a növekvő retikuláris kialakulás károsodásának eredménye (más néven "növekvő aktiváló retikuláris rendszer"), az ébrenléti állapot és a ritmus szabályozására specializálódott neuronok komplexe. cirkadián, amely az agyszárban található). Más szavakkal, ez a feltétel attól függ, hogy a tudatállapot fenntartásáért felelős területek megváltoznak-e: a visszafordíthatatlan kómában lévő beteg nem éber és nem tudja.

Az irreverzibilis kóma eredetén különböző okok lehetnek, szerkezeti (pl. Fokozott intrakraniális nyomás és agyi ischaemia), és nem (mint a toxikus rendellenességek vagy metabolikus egyensúlytalanságok esetében). Ez az állapot az agy primitív részvételétől is függhet (neurológiai betegségek) vagy számos extracranialis patológiában (pl. Anyagcsere-problémák, légzési elégtelenség stb.).

A visszafordíthatatlan kóma leggyakoribb okai a következők:

• Tartós kardio-keringési letartóztatás, függetlenül annak eredetétől:
  • A szövetek oxigénellátásának hiánya;
  • Mérgezés (alkoholfogyasztás, barbiturátok, opiátok vagy narkoleptikumok);
  • Cerebrális, cerebelláris vagy agyi infarktus;
  • Hemorrhagiás sokk.
• Fej trauma :
  • Agyrázkódás;
  • Intrakraniális vérzés az ütés következtében;
  • Agyi hematomák (extraduralis, subduralis vagy intracerebrális) kialakulása.
• Súlyos stroke :
  • Agyi vérzés;
  • Agyi ischaemia.

Továbbá az irreverzibilis kóma olyan körülményekből eredhet, amelyek széles körben elterjedt hatásúak (például hipoglikémia, hipoxia, urémia és túladagolás) vagy gyulladásos állapotok (ritkábban fordulnak elő; az egyoldalú fókuszos félteke károsodás megváltoztathatja a tudatot, ha az ellentétes félteke már veszélyeztetett).

A visszafordíthatatlan kóma egyéb okai:

• Ugyanazon fertőzések és szövődmények (pl. Meningitis, encephalitis, agy tályog stb.);
• Érrendszeri megbetegedések (pl. Szubarachnoid vérzés, encephalopathia, vénás trombózis és vaszkulitisz);
• Agydaganatok;
• A termoreguláció súlyos változásai (hipotermia, vagy éppen ellenkezőleg, hipertermia);
• Epilepszia (epilepsziás kóma);
• Neurodegeneratív betegségek (Alzheimer-kór, limbikus encephalitis és Creutzfeldt-Jakob-betegség).

A visszafordíthatatlan kóma is függhet a metabolikus okoktól, mint például:

• Hyperglykaemia (glikémiás kóma);
• Agyi hipoxia (másodlagos, például szén-monoxid mérgezés);
• A sav-bázis egyensúly módosítása;
• Vese- vagy májelégtelenség;
• Endokrin rendellenességek (hasnyálmirigy, pajzsmirigy, mellékvese, hypophysis stb.).

Tünetek és szövődmények

Az irreverzibilis koma, más néven dépassé, egy elhúzódó tudatvesztés, amelyből az alany nem ébredhet fel. A halál akkor következik be, mert az agykárosodás olyan súlyos és kiterjedt, hogy az agy elégtelenségét és halálát okozza.

A páciens mozdulatlanul csukott szemmel fekszik, és nem reagál a parancsra vagy az erős külső feszültségekre, függetlenül attól, hogy milyen inger van (fájdalmas, fényes vagy akusztikus).

Valójában az irreverzibilis kóma a vegetatív funkciók elvesztésével jár ; ez magában foglalja:

• Az önálló légzésképtelenség;
• A vérnyomás csökkenése;
• A testhőmérséklet csökkenése (hipotermia).

Az irreverzibilis kómában a vérkeringést csak a családtagok beleegyezésével tartják fenn az eltávolításra szánt szerv (vagy szervek) vitalitásának megőrzésére.

Kóma, agyhalál és vegetatív állapot

• A vegetatív állapot az agyi féltekék funkcióinak elvesztése, tehát a lelkiismeret és a kapcsolat élete, de a légzés és a szervezet minden automatikus funkciójának elfogadható autonómiájával jár együtt. A krónikus vegetatív állapottól eltérően a kóma negyedik szakasza visszafordíthatatlan, és az agyi aktivitás ( cerebrális elégtelenség ) megszűnésével jellemezhető.
• Az agyhalál nem jelenti a kóma evolúcióját, hanem más, irreverzibilis állapot: azt jelzi, hogy a személy már nem képes önállóan kezelni a létfontosságú funkciókat.

diagnózis

A visszafordíthatatlan kóma nagyon összetett állapot, melynek értékelése számos orvosi tudományágat foglal magában, nevezetesen: neurológia, belső orvoslás, kardiológia és kriminalisztika.

Az irreverzibilis kóma diagnózisa néhány klinikai tünet bizonyítékán alapul, mint például:

• Az éberség és a lelkiismereti állapot hiánya (kóma állapota);
• A szaruhártya-reflex hiánya (pupilláris isflexia);
• Spontán légzés hiánya (apnoe);
• Az ingerekre adott reakciók hiánya (a törzs reflexek hiánya).

Az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy nincsenek-e olyan tényezők, amelyek befolyásolhatják az általános klinikai képet, ezért meg kell győződnie arról, hogy a kómában szenvedő személy nem rendelkezik hipotermiával (a testhőmérséklet csökkentése a normál 37 ° C-os érték alatt) vagy az áldozat. az idegrendszert lebontó anyagokkal vagy gyógyszerekkel. Egyéb, a visszafordíthatatlan kóma bejelentése előtt kizárandó feltételek a szisztémás hipotenzió és az egyidejű endokrin metabolikus patológiák jelenléte, amelyek megváltoztathatják a neurológiai képet (hipoglikémiás kóma, hepatikus encephalopathia stb.).

Az agyi véráramlás hiánya

Az irreverzibilis kóma esetében a képalkotó diagnosztika, például a számítógépes axiális tomográfia (CT) és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) azt mutatja, hogy a vér már nem folyik az agyba.

Az agyi elektromos aktivitás hiánya

Az irreverzibilis kómában az elektroencephalogram a nyugtató kezelés megszakítása ellenére hosszabb ideig lapos marad.

Megfordíthatatlan kóma: Glasgow-skála

A tudatosság szintjének meghatározására a kóma Glasgow-skála nevű specifikus skálát használunk, amely 3 paraméter értékelésén alapul:

• Szóbeli válasz / képesség kifejezni magát;
• Képesség a szemek kinyitására;
• Motor válasz.

Mindegyik paraméter esetében 1-től 5-ig terjedő pontszámot adunk meg, így az összeg a 15 (a teljes tudatállapotot és éberséget jelző érték) és a 3 (minimális pontszám, mély kóma index) közötti tartományba esik.

Iter az agyhalálhoz

A visszafordíthatatlan kóma állapotának meghatározására szolgáló diagnosztikai eljárás artikulált és nagyon világos iránymutatásokra vonatkozik (az Egészségügyi Minisztérium 2008. április 11-i rendelete, melyet a Hivatalos Lap 136. számában tettek közzé).

A kórházi egészségügyi menedzsment a kórházi orvos vagy a páciens kezelésére szolgáló sürgősségi szolgálat kérésére 3 orvosból álló testületet hív össze:

• Neurológus (vagy alternatívaként az elektroencephalográfia professzionális alakja, például neurofiziológus vagy idegsebész);
• Az anesztézia és az újraélesztés szakembere ;
• Egy orvosi vizsgáztató (egy anatómiai-patológus vagy az Egészségügyi Minisztérium orvosa), akit az eljárás helyes teljesítésének garantája biztosít.

Ezeknek a szakembereknek a feladata, hogy a beteg teljes időtartama alatt 6 órát (felnőttek és 5 évesnél idősebb gyermekek) nézzenek meg annak érdekében, hogy megbizonyosodjanak a 3 visszafordíthatatlan kóma állapotának megállapításához szükséges paraméterről, azaz :

1. Az eszméletvesztés és az éberség, amelyet az agyi őssejt reflexek elvesztése és az autonóm légzés elvesztése kísér;
2. Az agyi aktivitás hiánya, melyet elektroencefalogrammal (EEG) detektáltak;
3. Az agyi véráramlás hiánya, amelyet a koponya, agyi angiográfia, agyi szcintigráfia vagy transzkraniális doppler angiográfiája végez.

Az összehívott orvostanács köteles két felmérést elvégezni a leírt paraméterek közül, az egyiket a 6 órás megfigyelés elején és egy a végén.

Ha ezek a kritériumok teljesülnek, az agyhalál diagnosztizálása kétszeresen és jogilag érvényes.

Figyelem! A visszafordíthatatlan kóma diagnózisa lehetővé teszi az egészségügyi szolgáltatások megszakítását egy személy számára. Ügyelni kell arra, hogy ne keverjük össze az eljárási eljárást, amelynek célja az irreverzibilis kóma állapota az eutanázia . A negyedik fokú kómában már nincs mód az agyi funkciók helyreállítására, visszafordíthatatlanul veszélyeztetett állapotra, amely maga a halálos ítélet.

kezelés

Ahogy a „visszafordíthatatlan” kifejezés azt sugallja, a kóma utolsó szakaszától a helyreállítás nem lehetséges, és sajnos nincsenek hasznos beavatkozások az életfunkciók helyreállításához. Más szóval, az irreverzibilis kóma diagnózisa megegyezik a személy halálával .

Mi történik az irreverzibilis kóma diagnosztizálása után

1. Megfordíthatatlan kóma: szív- és légzőszervi szuszpenzió

Az irreverzibilis kóma diagnosztizálása után minden szív- és légzőszervi kezelés felfüggesztésre kerül.

A beteg apnoe során irreverzibilis kómában előfordulhatnak gerinc motoros reflexek (Lazarus jelenség); ezek a mozgások magukban foglalják az opisthotonosokat (a fej és a gerinc sponticitása), a nyak forgását, a lábak merevségét és a felső végtagok hajlítását.

A szellőztető támaszok megszűnése végső aritmiákat eredményez; a beteg végleges szívmegállása irreverzibilis kómában néhány óra vagy néhány nap elteltével következik be.

2. Megfordíthatatlan kóma: szervadományozás

Miután befejeződött a visszafordíthatatlan kóma állapotának elrendelésére irányuló eljárási eljárás, a szervek adományozásának lehetőségét figyelembe véve lehetőség van a szervek adományozására, és ha az általános feltételek megengedik (azaz ha az alany jó életkorú jelölt) vagy nincsenek súlyos súlyos betegségek).

Ebben az esetben a visszafordíthatatlan kómában szenvedő beteg mesterségesen "élve" tartható az újraélesztő berendezéssel, amíg a szervadományozás eltávolításra nem kerül, a Nemzeti Transzplantációs Központ iránymutatásai szerint.