általánosság
A neutropenia a vérben keringő neutrofil granulociták számának csökkenése. Ha súlyos, ez az állapot fokozza a fertőzésre való hajlamot.
Vannak olyan családi jellegű neutropenia formák is (genetikai változásokkal összefüggésben) és idiopátiás (amelyek nem ismertek).
A neutropenia általában tünetmentes marad, amíg fertőző állapot alakul ki. A kapott megnyilvánulások változhatnak, de a legsúlyosabb fertőzések során a láz mindig jelen van.
A diagnózist a vér számának leukocita formulával történő értékelésével végzik; Ugyanakkor fontos az is, hogy azonosítsuk a gyökér okot, hogy a helyzetet esetleg korrigáljuk, és a legmegfelelőbb kezelést hozzuk létre.
Jelentős neutropenia jelenlétében szükség van egy széles spektrumú empirikus antibiotikum terápiára.
A kezelés magában foglalhatja a granulocita kolóniastimuláló faktor (G-CSF) beadását és a támogató intézkedések elfogadását is.
Mik azok a neutrofilek?
A neutrofilek a leukocita populáció 50-80% -át teszik ki (a vérben jelen lévő fehérvérsejtek halmaza).
Fiziológiai körülmények között ezek az immunsejtek kulcsszerepet játszanak a szervezet védekező mechanizmusaiban a külföldi szerek, különösen a fertőző anyagok ellen.
A neutrofilek képesek fagocitózist működtetni, azaz felszívják és emésztik a vérben és a szövetekben lévő mikroorganizmusokat és anomális részecskéket. Funkcióik tökéletesen kapcsolódnak és integrálódnak a monocita-makrofág rendszer és a limfocitákéihoz.
A felnőtt alany vérében általában 3000 és 7000 neutrofil közötti mennyiséget tartalmaz mikroliterenként. Az ilyen sejteket előállító szerv a csontvelő, ahol az őssejtek szaporodnak és morfológiailag felismerhető elemekké válnak, mint a myeloblastok. Az érlelési folyamatok sorozatán keresztül ezek granulocitákká válnak (így meghatározottak a jól ismert granulátumokba szervezett enzimkomplexeket tartalmazó vezikulák jelenlétére citoplazmájukban).
Az újonnan kialakult neutrofilek 7-10 órán át keringenek a vérben, hogy a szövetbe vándoroljanak, ahol csak néhány napig élnek.
A fertőzések kockázata
A normálisnak tekintett neutrofil granulociták minimális értéke 1500 mikroliterre vonatkoztatva (1, 5 x 109 / l).
A neutropenia súlyossága közvetlenül kapcsolódik a fertőzések relatív kockázatához, ami annál nagyobb, annál nagyobb a neutrofilek száma a mikroliterre nullára.
A neutropenia minden esetben függ az abszolút neutrofilek számától, amelyet úgy határozunk meg, hogy a teljes fehérvérsejtek számát a neutrofilek és prekurzoraik százalékos arányával megszorozzuk.
Az így kiszámított érték alapján a neutropénia a következőképpen osztható:
- Enyhe (neutrofilek = 1000 - 1500 / mikroliter vér);
- Mérsékelt (neutrofilek = 500-1000 / mikroliter);
- Súlyos (neutrofilek <500 / mikroliter);
Ha a számérték 500 / mikroliterre alacsonyabb értékre csökken, az endogén mikrobiális flóra (például a szájüregben vagy a bélben) fertőzést okozhat.
Ha a neutrofilek értéke 200 / mikroliter felett csökken, a gyulladásos válasz lehet nem hatékony vagy hiányzik.
A neutropenia legszélsőségesebb formáját agranulocitózisnak nevezik.
okai
A neutropenia az alábbi fiziopatológiai mechanizmusoktól függhet:
- Neutrofil granulocita termelési hiba : a táplálkozási hiány (pl. B12-vitamin) kifejezése vagy a hematopoetikus őssejtek neoplasztikus orientációja (pl. Myelodysplasia és akut leukémia).
Továbbá, a neutrofilek hiánya vagy csökkent termelése a genetikai változások hatása lehet (amint azt a különböző veleszületett szindrómák esetében is előfordul), az őssejt károsodása (meduláris aplazia) vagy a hematopoietikus szövetek neoplasztikus sejtekkel való helyettesítése ( pl. limfoproliferatív betegségek vagy szilárd tumorok).
- Abnorme eloszlás : előfordulhat a keringő neutrofilek lépében lévő túlzott roham miatt; egy tipikus példa a krónikus májbetegségekre jellemző hipersplenizmus.
- Csökkent túlélés a megnövekedett pusztulás vagy a megnövekedett kihasználtság miatt : a szövetekben a marginalizáció és a neutrofil szekréció felismeri a különböző fajta (pl. Gyógyszerek, vírusfertőzések, idiopátiás, autoimmun betegségek, stb.) Genetikáját.
Akut és krónikus neutropenia
A neutropenia rövid vagy hosszú időtartamú lehet.
- Az akut neutropenia néhány óra vagy néhány nap alatt jelentkezik; ez a forma főként akkor alakul ki, amikor a neutrofilek használata gyors és a termelés hiányzik.
- A krónikus neutropenia hónapokig vagy évekig tart, és általában a termelés csökkenését vagy a túlzott lép neutrofil szekrécióját eredményezi.
besorolás
A neutropeniák oszthatók:
- Neutropeniák a myeloid sejtek vagy prekurzorai belső hibái miatt ;
- A megszerzett okokból származó neutropeniák (azaz a myeloid progenitorok külső tényezői miatt).
A neutropenia besorolása | |
A belső hibákból származó neutropenia |
|
Megszerzett neutropenia |
|
A belső hibákból származó neutropeniák
A mieloid sejtek vagy prekurzorai belső hibáiból származó neutropenia ritka forma, de ha jelen van, a leggyakoribb okok a következők:
- Idiopátiás krónikus neutropenia : a ritka és kevéssé ismert rendellenességek heterogén csoportja, amelyek mieloid orientált őssejteket tartalmaznak.
- A veleszületett neutropenia : a születés óta fellépő különböző hematológiai rendellenességeket tartalmazza, lényegében az őssejteket érintő hibák miatt, amelyek állandó granulocitopénia (pl. Súlyos veleszületett neutropenia) vagy ciklikusak lehetnek.
Súlyos veleszületett neutropenia (vagy Kostmann-szindróma) olyan genetikai betegség, amelyre a granulocita-sorozat csontvelőjében érési letartóztatás jellemezhető a promyelocita szakaszban. Ez 200 mikroliterenként kevesebb, mint 200 egység abszolút neutrofilszámhoz vezet. A Kostmann-szindróma számos gén mutációjához kapcsolódik, köztük a neutrofil elasztázt kódoló ELA2-hoz (a neutrofilek által a gyulladásos folyamat során felszabaduló enzimhez).
A családi ciklikus neutropenia ritka, veleszületett granulocitopoietikus rendellenesség, amelyet rendszerint autoszomális domináns mintával továbbítanak, amelyben a neutropenia epizódjait körülbelül 21 napos rendszeres időközönként figyelték meg.
A neutropenia a ritka szindrómák (csont porc hypoplazia, veleszületett dyskeratosis, IB típusú glikogenózis és Shwachman-Diamond szindróma) következtében fellépő csontvelő-elégtelenségből is származhat.
A neutropenia szintén a myelodysplasia és az aplasztikus anaemia fontos aspektusa, és a dysgammaglobulinémiában és a paroxiszmális éjszakai hemoglobinuriában is jelen lehet.
Megszerzett neutropeniák
A megszerzett neutropenia számos okból eredhet; a leggyakoribb a kábítószer-használat, a fertőzések és a csontvelő-infiltrációs folyamatok.
A fertőzés utáni neutropenia
A neutropeniát okozó fertőzések gyakrabban azok a vírusok, különösen a varicella, a rubeola, a kanyaró, a mononukleózis, az influenza, a citomegalovírus, a Kawasaki betegség és az A, B és C hepatitis.
A mechanizmusok károsíthatják a neutrofilek termelését, eloszlását vagy túlélését (immunrendszeri károsodás vagy gyors használat kiváltásával). Továbbá, a vírusok az antitestek képződését indukálhatják és krónikus immun neutropeniát okozhatnak.
A keringő neutrofilek mérsékelt csökkenését okozó egyéb fertőzések a Staphylococcus aureus, a brucellózis, a tularémia, a rickettsiosi és a tuberkulózis okozta fertőzések.
Gyógyászati neutropenia
A kiváltott gyógyszer a neutropenia egyik leggyakoribb formája.
Egyes gyógyszerek a csontvelő prekurzorai vagy perifériás granulocitái által közvetített közvetlen gátlással és / vagy antitestekkel csökkenthetik a neutrofilek termelését, vagy növelhetik a pusztulást. Bizonyos gyógyszerek túlérzékenységi reakciókat is okozhatnak.
Bizonyos esetekben a neutropenia dózisfüggő lehet, különösen akkor, ha olyan terápiás protokollokat hoznak létre, amelyek elnyomják a csontvelő aktivitását.
A neutropeniát kiváltó gyógyszerek közé tartoznak az antiblasztikus (antraciklin-ciklofoszfamid és metotrexát-etopozid), az antibiotikumok (penicillamin, cafalosporin és kloramfenikol) antiaritmiás szerek (amiodaron, prokainamid és tokainid), antiepileptikumok (karbamazepin és fenilidantoin), fenotiazinok (klórpromazin és promazin) és ACE- inhibitorok (kaptopril és enalapril).
A csontvelő beszivárgásából adódó neutropenia
A leukémia, myeloma, limfóma vagy szilárd metasztatikus daganatok (például a mell vagy a prosztata) által okozott csontvelő-infiltráció veszélyeztetheti a neutrofilek termelését.
Autoimmun neutropenia
Az autoimmun neutropeniák lehetnek akutak, krónikusak vagy epizodikusak. Ezek függhetnek a keringő neutrofilek vagy azok prekurzorai elleni antitestek termelésétől.
A legtöbb ilyen neutropeniás betegnek autoimmun vagy limfoproliferatív betegsége van (pl. SLE és Felty szindróma).
Egyéb okok
- A csontvelő nem hatékony termeléséből adódó neutropenia előfordulhat a B12-vitamin vagy a folsavhiány okozta anémia során.
- Az alkohol hozzájárulhat a neutropeniához, mivel bizonyos fertőzésekben gátolja a neutrofil válaszreakciót.
- A hipoglikémiás betegeknél a ketoacidózissal kapcsolatban neutropenia figyelhető meg.
- Bármilyen oknál fogva előforduló hiperplenizmus mérsékelt neutropéniához vezethet.
tünetek
A neutropenia maga nem okoz tüneteket, hanem növeli a fertőzések, különösen a bakteriális és gombás fertőzések kockázatát és súlyosságát; ez a hajlam szorosan kapcsolódik az állapot okaihoz, mértékéhez és időtartamához.
A láz gyakran a folyamatos fertőzés egyetlen jele.
A neutropeniában szenvedő betegeknél középfülgyulladás, mandulagyulladás, garatgyulladás, stomatitis, gingivitis, perianális gyulladás, colitis, sinusitis, paronychia és bőrkiütés jelentkezhet. Ezek a fertőző szövődmények gyakran veszélyesek azok számára, akiknek sérült immunrendszere van, mivel súlyos halálos gyorsan fejlődő septicémia alakulhat ki.
A bőr és a nyálkahártyák integritása, a szöveti érrendszer és a beteg tápláltsági állapota szintén befolyásolja a fertőzések kockázatát; a leggyakoribb baktériumok a koaguláz-negatív staphylococcusok és a Staphylococcus aureus .
A csontvelő- vagy kemoterápiás transzplantáció után hosszabb ideig tartó neutropenia és nagy kortikoszteroid-adagokkal kezelt betegek hajlamosabbak a gombás fertőzésekre.
diagnózis
A klinikai megjelenés lehetővé teszi a kezdeti diagnosztikai orientációt: a gyakori, súlyos vagy atipikus fertőzésekkel küzdő betegeknél a neutropeniát feltételezni kell, különösen, ha kockázatot jelentenek (pl. Citotoxikus szerek).
A visszaigazolást a leukocita-formulával (vagy emogrammal) rendelkező vérszám, egy egyszerű vérvizsgálat adja meg, amely lehetővé teszi a perifériás vér kenetben jelenlévő különböző sejttípusok (fehérvérsejtek) százalékos meghatározását.
Általában a neutropenia diagnózisa akkor keletkezik, amikor a neutrofil granulociták abszolút száma kevesebb, mint 1500 mikroliter vérre (1, 5 x 109 / l). A perifériás vérkenet észlelése lehetővé teszi az első patogenetikai besorolást, amelyet ezután a csontvelő szövettani és citológiai vizsgálatával mélyítenek.
A fertőzés jelenlétének ellenőrzéséhez a laboratóriumi vizsgálatokat gyorsan el kell végezni. Az értékelés céljára vérkultúrák, vizeletvizsgálatok és képalkotó vizsgálatok szükségesek (mellkasi röntgen, CT a hasmenéses hasüregekben és hasban stb.).
Ezt követően meg kell határozni a neutropenia mechanizmusát és okát, hogy megállapítsuk a legmegfelelőbb kezelést. Az anamnézis célja a gyógyszerek bevitelének és a toxinok esetleges expozíciójának megállapítása. Másrészt a fizikai vizsgálatnak meg kell határoznia a splenomegalia jelenlétét és más okkult zavarok jeleit (pl. Arthritis vagy lymphadenopathia).
A csontvelő aspirátum vagy csontvelő biopszia mintájának vizsgálata lehetővé teszi annak megállapítását, hogy a neutropenia a csökkent termelésből vagy a granulociták fokozott pusztulásának vagy használatának másodlagos következménye. A citogenetikai analízis és a hematopoetikus kábellel végzett immunofenotípusos vizsgálatok szintén segíthetnek a konkrét okok azonosításában (pl. Aplasztikus anémia, myelofibrosis és leukémia).
A további vizsgálatok kiválasztását a neutropenia időtartama és súlyossága, valamint a fizikai vizsgálat eredményei határozzák meg.
kezelés
Súlyos neutropenia jelenlétében széles spektrumú empirikus antibiotikum-kezelésre van szükség. Gombaellenes terápiát (pl. Azolokat, echinocandinokat vagy poliéneket) kell adni, ha a láz az antibiotikum-kezelés alkalmazása után 4 nappal fennmarad.
A rezisztens mikroorganizmusok kiválasztásának kockázata miatt a kezelést a tenyészetek és az antibiotikum eredményei alapján kell módosítani.
Az antibiotikum / gombaellenes terápia társítható mieloid növekedési faktorok - mint például a G-CSF (granulocita kolónia stimuláló faktor) vagy a GM-CSF (granulocita-makrofág kolóniastimuláló faktor) alkalmazásával - ami elősegíti a differenciálódást. neutrofil prekurzorok és aktiválja a mobilizációt az őssejtek csontvelőben.
Néha vitaminokat, immunglobulinokat, immunszuppresszív szereket, kortikoszteroidokat és granulocita transzfúziókat lehet alkalmazni a neutrofilek előállítására, eloszlására és megsemmisítésére.
