általánosság
A trombocitopénikus trombotikus purpura ( TTP ) vagy a Moschowitz-szindróma ritka vérzavar.
Klinikai szempontból ez az állapot trombotikus mikroangiopátia, egy olyan rendellenesség, amelyre jellemző a trombocita aggregátumok ( trombi ) patológiai kialakulása az egész szervezet kis véredényeiben.
Trombotikus thrombocytopeniás purpurában ez a következőket eredményezi:
- A vérlemezkék csökkentése túlzott fogyasztásuk miatt (ezért " trombocitopénnek" nevezik: ezeket a sejteket véralvadáshoz használják);
- Az eritrociták mechanikai sérülése ( hemolitikus anaemia );
- Neurológiai tünetek .
A bemutatás gyakran akut és nagyon súlyos : ha a TTP-t nem ismeri fel és nem kezeli, az epizód a kómához vezethet, és az esetek 90% -ában halálhoz vezethet.
A trombózisos thrombocytopeniás purpurának a kezelése a plazmacsere (azaz a páciens plazma és a donorok plazma cseréje), de néha immunszuppresszív terápiát vagy más beavatkozást kell figyelembe venni.
Mi
Trombotikus trombocitopénikus purpura: meghatározás és jellemzők
A trombotikus thrombocytopeniás purpura egy hematológiai betegség, amelyet a vérlemezkék, a hemolitikus anaemia és a neurológiai rendellenességek, a vesefunkció és a láz megváltozása jellemez.
A thrombocytopeniát az ADAMTS 13 csökkent enzimaktivitása okozza. Ez a hiányosság másodlagos lehet a fehérjét kódoló gén mutációira ( örökletes forma ), vagy az élet során szerzett mutációkra, általában a szervezet saját antitest termelésének köszönhetően, amely ellentétes ezzel a fehérjével ( autoimmun forma ) .
Mindenesetre ennek a diszfunkciónak a következménye a trombus kialakulása az egész szervezet kis véredényeiben (ezért nevezik trombotikusnak ).
Az élet során a trombotikus trombocitopénikus purpurák epizódjai egyszeriek vagy ismétlődhetnek .
TTP: terminológia és szinonimák
A trombotikus thrombocytopeniás purpurát Moschowitz-szindrómának is nevezik, a klinikai képet először 1924-ben leíró orvos nevéről. A TTP patogenezisét azonban az 1980-as évekig nem ismerte fel.
Trombotikus mikroangiopátiák: melyek azok
A thrombocytopeniás trombotikus purpura (TTP) a trombózisos mikroangiopátiák (MT) "prototípusának" tekinthető, azaz a vaszkuláris mikrocirkuláció okklúziós rendellenességeinek, amelyekre jellemző a szisztémás és / vagy a vese trombocita aggregáció (thrombi), amelyekből következik:
- Trombocitaszám fogyasztása;
- Hemolitikus anémia az eritrociták mechanikai károsodása miatt .
A trombocita aggregátumok (trombi) patológiás kialakulása nem okozza a véredény teljes elzáródását, hanem a lumen elzáródását, ami veszélyes csökkenést okoz a különböző szervek (vesék, máj, szív, agy, stb.) Oxigénellátásában. és egy sor ischaemia.
okai
A trombocitopénikus trombózisos purpura egy multifaktorális betegség, vagyis számos hozzájáruló tényező kombinációjától függ. A TTP elsősorban felnőttkorban fordul elő.
A trombotikus thrombocytopeniás purpura patogenezisében von von Willebrand faktor (VWF vagy VIII faktor) nagyon fontos a véralvadás szempontjából .
A betegség eredetén szisztémás endoteliális károsodás lenne, ami nagy mennyiségű VWF-multimert eredményez, ami nagyobb, mint a plazma szintjén általában jelen lévő, a vérlemezkékkel kölcsönhatásba lépő (gyakorlatilag a von Willebrand-tényező) felhalmozódik és a trombociták aggregációs központjaként működik).
Ezen a ponton normál körülmények között egy specifikus fémproteáz beavatkozik, az ADAMTS 13, amely hasítási enzimként monomerekké lebontja a nagy molekulatömegű multimert. A legtöbb thrombocytopeniás, szerzett vagy családi thrombotikus purpurával rendelkező beteg esetében a plazmafehérje aktivitása 5% alá csökken .
Az ADAMTS 13 hiányának következménye az endoteliális sejtek által termelt multimerek tartóssága, amelyek nem hasadnak el, és a felületükön a vérlemezkék adhézióját és aggregációját befolyásolják . A végeredmény a mikrovaszkuláris thrombi kialakulása változott keringéssel és többszervi ischaemiaval. Az események kaszkádjának szövődményei potenciálisan halálosak.
besorolás
A thrombocytopeniás trombotikus purpurát a következő csoportokba sorolhatjuk:
- Családi forma : születés után vagy csecsemőkorban fordul elő, nagyon alacsony vérlemezkék értékekkel. A családi TTP-ben szenvedő betegek plazmájában az ADAMTS 13 aktivitása gyakorlatilag hiányzik a 9q34-es kromoszómán található gén homozigóta mutációja miatt, amely az enzimet kódolja. A trombotikus thrombocytopeniás purpura öröklött formáját autoszomális recesszív módon továbbítják: a szülők egészséges mutánsok, míg a pár minden gyermekének 25% esélye van a betegségre.
- Megszerzett forma : serdülőkorban vagy felnőttkorban fordul elő, nagyon változó tünetekkel. A megszerzett thrombocytopeniás trombotikus purpura akut fázisaiban az ADAMTS 13 plazma aktivitása gyakorlatilag hiányzik az enzimeket gátló autoantitestek jelenléte (48-80% -ban). Más esetekben úgy tűnik, hogy az ADAMTS 13 termelési vagy csökkent túlélési átmeneti hibája van .
A trombocitopénikus trombózisos purpura idiopátiás lehet, mégpedig "ismert ok nélkül"; az ilyen típusú TTP az esetek jelentős részét képviseli.
A trombotikus trombocitopénikus purpura egy másik formája viszont gyógyszer-közvetített.
A súlyosbító és / vagy hajlamosító tényezők
A trombotikus thrombocytopeniás purpura összefüggésben állhat:
- Terhesség és szülés;
- Autoimmun betegségek;
- Májbetegség;
- Elosztott neoplazia;
- Gyulladások vagy krónikus metabolikus patológiák;
- fertőzések;
- szepszis;
- Gyógyszerek (ideértve a tiklopidint, a klopidogrélt, a kinidint, a ciklosporint A és a mitomicint C);
- Allogén őssejt-transzplantáció;
- Szolid szervátültetés;
- Nagy műtét.
Tünetek és szövődmények
A thrombocytopeniás trombotikus purpurát mikroangiopátiás hemolitikus anaemia, thrombocytopenia, központi idegrendszer bevonása, láz és veseelégtelenség jellemzi. Azonban ezek a megnyilvánulások nem mindig jelennek meg a betegség kezdetén.
Emlékeztetni kell továbbá arra, hogy a trombotikus trombocitopénikus purpura külső jelei és tünetei együtt járnak a mikrotrombi progresszív kialakulásával a különböző szervekben és szövetekben, amelyekből funkcionális károsodás következik be.
Urémiás-hemolitikus Gasser-szindróma a trombotikus thrombocytopeniás purpurával szemben
Ha a veseelégtelenség a klinikai kép bemutatásakor a domináns tulajdonság, a feltétel Gasser urémiás-hemolitikus szindróma (HUS) . Azonban a TTP és a HUS közötti különbség nem mindig könnyű, így bizonyos források azt javasolják, hogy ezeket a két rendellenességet egyetlen klinikai entitás két megnyilvánulásaként értelmezzék.
A bemutatás tekintetében a trombotikus trombocitopénikus purpura két típusra osztható:
- A trombotikus trombocitopénikus purpura izolált epizódja;
- Krónikus visszatérő thrombocytopeniás purpura.
Hogyan nyilvánul meg
A trombotikus thrombocytopeniás purpura leggyakrabban akut formában fordul elő, amely néhány napon belül gyorsan fejlődik, és a prodromális tünetek esetenként (arthralgias, pleurális fájdalmak, Raynauld jelenségei stb.) Nagyon változóak.
Amikor a TTP-epizód előfordul, a következő hematológiai változások jellemzőek:
- Plateletopónia (meduláris szinten a megakariociták számának növekedése figyelhető meg);
- A mikroangiopátiás hemolitikus anaemia : az eritrociták ( schistocyták vagy sisaksejtek ) fragmentációját jelenti .
- A szérum dehidrogenáz tejsav magas szintje .
E rendellenességek súlyossága a vérlemezkék mikrovaszkuláris aggregációjának mértékét tükrözi.
Továbbá a trombotikus thrombocytopeniás purpura jelenlétében a beteg nyilvánvalóvá válik:
- láz;
- Neurológiai tünetek (agyi erek mikro-trombózisos elváltozásai):
- Zavart;
- fejfájás;
- A viselkedés változásai;
- Az érzékszervi és motoros funkciók elvesztése: pl parézis, afázia, a betegségek rendellenességei, izomgyengeség, megváltozott mentális állapot stb .;
- Embolizációs cerebrális infarktus (bizonyos esetekben).
- Nyálkahártya-vérzés tünetei:
- Kis bőrvérzés (petechiae és / vagy ekchimózis);
- Vérvesztés az orrból (epistaxis);
- Vérzés;
- Nagyon bőséges menstruációs áramlások;
- Ritkán fordul elő a szervekkel kapcsolatos vérzés;
- Bőr sápadt vagy éppen lila (vöröses);
- Vese tünetei (oliguria, anuria stb.);
- Hasi fájdalom, hasmenés, hányás és hasnyálmirigy-részvétel (akut pancreatitis).
Súlyos trombózisos thrombocytopeniás purpura esetekben görcsök vagy kóma fordulhat elő.
A vesebetegség akut veseelégtelenséghez vezethet, míg a viszcerális mikroinfarktusok hasi tünetei szimulálhatnak akut hasot .
Specifikus kezelés hiányában a TTP-ből származó halálozás körülbelül 90%.
diagnózis
TTP: hogyan történik a diagnózis?
A trombotikus thrombocytopeniás purpura diagnózisa a klinikai tünetek és a vérvizsgálatok jelenlétén alapul, a többi hasonló patológiával szemben kizárással.
Jelenleg az ADAMTS 13 adagolásán alapuló tesztet próbálunk kidolgozni.
Trombotikus trombocitopénikus purpura: laboratóriumi eredmények
Trombotikus thrombocytopeniás purpura jelenlétében a vérvizsgálatok a következő változásokat mutatják:
- A vérlemezkeszám : ez jelölt (a vérlemezkeszám <50 000 egység / µl), és a csontvelő-szintnél megnő a megakariociták száma;
- Hemolitikus anaemia : mindig jelen van, sok esetben súlyos (hematokrit <20%; hemoglobin <10 g / dl). Az anaemia magában foglalja a perifériás vér kenetben lévő schistociták kimutatását: ezeket a sejteket a turbulens áramlás képezi a mikrocirkuláció részlegesen elzárt területein, a vérlemezke-aggregációval, elsősorban az ischaemiás vagy nekrotikus szövetekkel, nem pedig a sejt lízisével. A hemolitikus anaemia a retikulocitózis és a nukleáris eritrociták jelenlétével is összefügg;
- Az LDH és a közvetett bilirubinémia növekedése ;
- Negatív Coombs teszt (közvetlen és közvetett).
Előfordulhat továbbá:
- Éretlen formájú leukocitózis;
- A vér karbamid-nitrogén és a szérum kreatinin magas szintje;
- A haptoglobin csökkent vagy csökkent mértékű.
terápia
Trombotikus thrombocytopeniás purpura: mi a beavatkozás esélye?
Jelenleg a trombotikus thrombocytopeniás purpura akut epizód kezelésére jelenleg rendelkezésre álló kezelések a következők:
- Plazma csere (PEX) : transzfúziós eljárás, amely a páciens plazmájának a donor plazmával való helyettesítését jelenti az anti-ADAMTS antitestek eltávolításának megkönnyítése érdekében. 13. A plazma csere naponta ismétlődik, amíg a keret normalizálódik. A plazma csere terápia 20% -ra csökkenti a TTP halálozási arányát.
- A fagyasztott plazma közvetlen infúziója, mindig a donorokból származik.
Ezeket az eljárásokat kortikoszteroidokkal vagy immunszuppresszáló gyógyszerekkel lehet kezelni.
Bizonyos esetekben szükség van a lép ( splenectomia ) eltávolításával, hogy befolyásolja az anti-ADAMTS auto-antitestek előállítását 13.
Az időszerű és hatékony kezelések jelentősen csökkenthetik a halandóságot. A napi transzfúziós terápia és a kábítószer-immunszuppresszió a trombotikus thrombocytopeniás purpura remisszióját idézi elő, de a mikrotrombózissal kapcsolatos lehetséges szövődmények továbbra is magasak.
