Mi az a Aplastic Anemia?
A aplasztikus anaemia egy csontvelő-betegség, amely pancytopeniát okoz, ami az összes vérsejt csökkentése. Aplasztikus anaemia jelenlétében egyidejűleg csökken a vörösvértestek száma (anémia), fehérvérsejtek (leukopenia) és vérlemezkék (thrombocytopenia). Ez a csökkenés a hematopoetikus őssejtek számának általános csökkenését és az érett vérelemek generálásának képességét követi.
Három fő mechanizmust ismerünk fel, amelyekkel a csontvelő elégtelen lesz:
- A szárrész celláinak belső hibája;
- A hematopoetikus proliferáció és differenciálódás immun által közvetített gátlása;
- A csontvelő mikrokörnyezetének károsodása, az immunrendszeri megbetegedések vagy fertőzések, illetve az egyes fizikai vagy kémiai anyagok hatásának kitéve
A kezelés a citopénia fokán alapul, és elsődleges és támogató lehet. A támogató terápia (pl. Transzfúziók vagy antibiotikumok) célja az aplasztikus anaemia tüneteinek kijavítása anélkül, hogy ténylegesen kezelné az alapot. Az elsődleges beavatkozás helyett a csontvelő-transzplantációra vagy az immunszuppresszív szerek beadására, jellemzően egy lymphocyta-szérumra vonatkozik, ciklosporinnal kombinálva.
okai
A aplasztikus anaemia változatos etiológiával rendelkezik, és mind örökletes, mind szerzett formákat tartalmaz (idiopátiás és másodlagos). Az örökletes formák közül a Fanconi anémia és a veleszületett dyskeratosis emlékeztetnek, míg a megszerzett nagyon gyakran nem lehet pontos triggerező tényezőt ( idiopátiás aplasztikus anaemia ) találni. Napjainkig számos szintetikus anyagot azonosítottak, amelyek mielotoxikus potenciálja genetikailag prediszponált alanyoknál képes előidézni a betegséget. Nézzük meg őket részletesen.
Gyógyszerek és myelotoxikus anyagok
A megszerzett aplasztikus vérszegénység kockázata fokozódhat bizonyos vegyi anyagok és / vagy egyes gyógyszerek esetén . Ezek a tényezők dózisfüggő vagy alkalmi toxikus hatást okozhatnak (kiszámíthatatlan hatások és a beadott dózistól függetlenül). Az első kategóriába tartoznak minden olyan citosztatikus anyag, amely közvetlenül hat a sejtek replikációjára. A peszticidek (szerves foszfátok és karbamátok) és szerves oldószerek, mint például a benzol, a toluol és a trinitrotoluol, szerepet játszanak az etiológiában.
Az ionizáló sugárzás akár véletlen expozíciója, akár terápiás célból meduláris aplasia keletkezhet. Marie Curie, amely a radioaktivitás területén végzett tanulmányokról ismert, aplasztikus anémiában halt meg, miután hosszú ideig védett a radioaktív anyagokkal; ekkor még nem ismertek az ionizáló sugárzás káros hatásai.
Számos gyógyszer sporadikusan indukálhatja az aplasztikus anaemia kialakulását. Ezek közé tartoznak a következők: tolbutamid (antidiabetikum), metilfenildantoin (görcsoldó), fenil-butazon (fájdalomcsillapító), kloramfenikol és kinakrin (antimikrobiális szerek). Fontos figyelembe venni, hogy ezek a gyógyszerek a legtöbb ember számára biztonságosak és rendkívül alacsony a betegség okozta valószínűsége.
fertőzések
Néhány virális szer szerzett aplasztikus anémiát okozhat: Parvovírus (Parvovirus B19), Herpes vírus (Epstein-Barr vírus, citomegalovírus ), Flavivírus (Hepatitis B vírus, Hepatitis C vírus, Dengue) és Retrovirus (HIV). A súlyos virális hepatitisben szenvedő betegek kb. A betegség a fertőző erythemát vagy ötödik betegséget okozó Parvovirus B19 fertőzés eredményét is jelentheti a gyermekeknél. Ez a virális szer ideiglenesen gátolja a vörösvérsejtek teljes termelését (erythroblastopenia). A legtöbb esetben azonban ez a hatás észrevétlen, mivel a vörösvérsejtek átlagosan 120 napig élnek, és a termelés csökkenése nem befolyásolja jelentősen a keringő vörösvértestek számát. Azonban olyan betegeknél, akiknél összefüggő állapotok vannak, mint például a sarlósejtes anaemia, ahol a sejt életciklusa csökken, a Parvovirus B19 fertőzés a vörösvértestek súlyos hiányához vezethet. A HIV közvetlenül megfertőzheti a hematopoetikus progenitorokat és csontvelő hipoplazmát okozhat.
Egyéb kockázati tényezők
A aplasztikus anaemia együtt járhat más feltételekkel, például:
- Terhesség (a szülés után gyakran spontán megszűnik);
- Autoimmun betegségek, mint például a szisztémás lupus erythematosus és a reumatoid arthritis;
- Mielodiszplasztikus szindrómák;
- Paroxiszmális éjszakai hemoglubinuria (PNH, krónikus hemolitikus anaemia thrombocytopenia és / vagy neutropenia).
A aplasztikus vérszegénység bizonyos ráktípusokkal és antineoplasztikus kezelésekkel (sugárkezelés vagy kemoterápia) társítható.
Pathogenezis
Az orvosi kutatások megpróbálták megérteni, hogy a drogok, vegyszerek és vírusok aplasztikus anaemiát okozhatnak. A leggyakrabban elfogadott magyarázat az, hogy ezek a szerek képesek kóros immunválasz kiváltására néhány genetikailag prediszponált ember testében. A reakciót aktivált citotoxikus T-limfociták támogatják, amelyek elkezdik felszabadítani a citokinek feleslegét, különösen az interferon-y-t és a TNF-a-t; ezek az anyagok ezért kiválthatják a csontvelő őssejtek apoptózisát.
Az immunrendszert elnyomó gyógyszerekkel (immunszuppresszív terápiával) szembeni kezelésre adott pozitív hematológiai válasz megerősíti az autoimmun komponens részvételét az aplasztikus anaemiában.
tünetek
Az aplasztikus anaemia tünetei a perifériás pancytopenia súlyosságától függenek. A kezdet hirtelen (akut) vagy fokozatos lehet, így hetekben vagy hónapokban haladhat.
Az eritrociták (anémia), a fehérvérsejtek (leukopenia) és a vérlemezkék (thrombocytopenia) csökkenése a legtöbb jelet és tünetet okoz:
- A vérszegénység : rossz közérzet, szédülés és egyéb kapcsolódó tünetek, mint például aritmiák, szédülés, fejfájás és mellkasi fájdalom.
- Trombocitopénia : vérzéses tünetekkel járhat, petechiákkal, ekchimózissal, epistaxisgel és gingival, kötőhártyával vagy más szöveti vérzéssel.
- Leukopenia : fokozza a fertőzés kockázatát. A granulociták számának csökkenése gyakran számos bakteriális és gombás faj (például orális kandidózis és tüdőgyulladás) opportunista fertőzését okozza.
A aplasztikus anaemia olyan jeleket és tüneteket is okozhat, amelyek nem közvetlenül kapcsolódnak a vérsejtek alacsony számához, mint például hányinger és bőrkiütés. A Splenomegalia hiányzik, mint a leukémiára jellemző csontfájdalmak. A aplasztikus vérszegénység okozta halálozás fő oka a fertőzések és a vérzés.
diagnózis
A aplasztikus vérszegénységben szenvedő betegek a három fő meduláris proliferatív lánc (eritrociták, fehérvérsejtek és vérlemezkék) hipoplazmáját mutatják be. Az aplasztikus anaemia diagnózisa a történelem, a vérszám és a csontvelő biopszia.
Az első megközelítés az, hogy megkülönböztessük az állapotot a tiszta erythroid aplasia-tól. A aplasztikus vérszegénységben a pancytopénia (azaz anémia, leukopenia és thrombocytopenia) áll fenn, ami az összes érett vérelem csökkenésével jár, ami azonban egy bizonyos tartományon belül marad. Ezzel szemben a tiszta eritroid aplasia jellemzi a vörösvértest-prekurzorok szelektív redukcióját vagy teljes hiányát.
A beteg vérvizsgálatot végez, hogy diagnosztikai nyomokat találjon, beleértve a teljes vérsejtek számát, az elektrolit és a máj enzim adagolását, a pajzsmirigy és a vesefunkció vizsgálatokat, valamint a vasat, a B12-vitamint és a folsavszintet.
A diagnózist csontvelő biopsziával (vagy csontvelő aspirációval) lehet igazolni. Az így vett mintát mikroszkóp alatt vizsgáljuk más hematológiai betegségek kizárására. Valójában a vizsgálat lehetővé teszi a jelenlévő sejtek mennyiségének és típusainak értékelését, valamint a kromoszóma-anomáliák azonosítását. Aplasztikus anaemia esetén a csontbiopszia lehetővé teszi a sejtes hipoplazia pontos számszerűsítését (a normál értékekhez viszonyított csökkenés) és az adipociták növekedését, míg a kromoszomális rendellenességek jellemzően nem találhatók.
A következő vizsgálatok segíthetnek a aplasztikus anaemia diagnózisának megállapításában:
- Csontvelő aspirátum és biopszia: a pancytopenia egyéb okainak kizárása (azaz jelentős neoplasztikus infiltráció vagy mielofibrosis);
- A citotoxikus kemoterápia legutóbbi iatrogén expozíciójának előzményei: átmeneti csontvelő-szuppressziót okozhat;
- Röntgen, számítógépes tomográfia vagy ultrahangos képalkotó tesztek: a nyirokcsomók (limfóma jele), a vért és a karok és a csontok (a Fanconi anaemia rendellenes) növekedését mutatják;
- Mellkas röntgen: a fertőzések kizárására használható;
- Májvizsgálatok: a májbetegség ellenőrzése;
- Mikrobiológiai elemzés: fertőzések kimutatására;
- A B12-vitamin és a folsav szintjének meghatározása: ezeknek a vitaminoknak a hiánya csökkentheti a csontvelőben a vérsejtek termelését;
- Áramlási citometria és vérvizsgálatok a paroxiszmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) lehetséges klinikai képének megállapításához;
- Antitest-dózis: az immun-kompetencia mérésére.
kezelés
A kezelés célja a perifériás pancytopeniával ( támogató terápia ) kapcsolatos tünetek korrigálása és a csontvelő normális aktivitásának ( primer terápia ) folytatása.
Az anaemiát és a thrombocytopeniát vörösvértesteken és vérlemezkék koncentrátumokon alapuló transzfúzióval kezelik, különösen a halálos vérzés megelőzése érdekében. Fertőzés esetén megfelelő intravénás antibiotikum terápiát írnak elő.
A toxikus etiológiájú aplasztikus anaemia átmeneti, ezért reverzibilis, de szükség van a kémiai vagy farmakológiai anyaggal való érintkezés azonnal felfüggesztésére.
Az aplasztikus anaemia elsődleges kezelése a betegség gyógyítása, és csontvelő-transzplantáció vagy immunszuppresszánsok alkalmazása .
Az allogén csontvelő-transzplantáció (BMT) a aplasztikus anaemiában szenvedő gyermekek és fiatal felnőttek legjobb kezelése. A kompatibilis donorból vett többpotens őssejtek (pl. HLA-azonos testvér), és átadják a betegnek, valójában képesek a medulláris proliferációs vonalak helyreállítására. A csontvelő-transzplantáció azonban olyan eljárás, amely számos kockázatot és mellékhatást jelent. A transzplantáció esetleges meghibásodása mellett fennáll annak a lehetősége, hogy az újonnan kialakult fehérvérsejtek megtámadhatják a test többi részét (a "graft versus host betegség" néven ismert állapotot, azaz a gazdaszervezet betegségét). Emiatt sok orvos szívesebben alkalmazza az immunszuppresszív terápiát a 30-40 év feletti emberek első vonalbeli kezelésében (mivel nehézségeket szenvedhetnek el). A csontvelő-transzplantáció eredménye a beteg korától függően változik, és egy kompatibilis donor rendelkezésre állásától függ.
A aplasztikus anaemia farmakológiai terápiája az immunrendszer elnyomását jelenti, és gyakran tartalmaz egy rövid ciklusú anti-limfocita globulint (ALG) vagy anti-timocitákat (ATG), kombinálva a ciklosporinnal több hónapos kezeléssel az immunrendszer modulálására. Ez a terápiás protokoll az esetek körülbelül 75% -ában válaszokat vált ki. Kortikoszteroidok szükségesek az ATG allergiás reakciók szabályozásához, míg néhány hematopoiesis-stimuláló hatóanyagot, köztük a G-CSF-et (granulocita kolóniastimuláló faktor) gyakran alkalmaznak immunszuppresszív terápiával kombinálva a hematopoietikus helyreállítás stimulálására.
prognózis
A betegség lefolyását nehéz megjósolni. A súlyos kezeletlen betegség prognózisa a legtöbb esetben gyenge, míg a mérgező érintkezés megszakítása elegendő lehet az enyhébb esetek megoldásához. Szerencsére a kezelés hatékonyan szabályozhatja az anaemiát, ha azonnal elkezdődik, és az immunszuppresszív szerekkel vagy a csontvelő-transzplantációval történő kezelés átlagosan 5 éves túlélést biztosít a betegek mintegy 70% -ánál. A csontvelő-transzplantáció utáni túlélési arány kedvezőbb a 20 év alatti fiatalok számára.
Az ismétlődések gyakoriak, és a betegnek rendszeres orvosi vizsgálatokat kell végeznie annak megállapítására, hogy még mindig remissziós állapotban van-e. Az ATG / ciklosporinnal végzett kezelés után a relapszust néha a terápiás ciklus ismétlésével lehet szabályozni.
Néhány aplasztikus anaemiában szenvedő betegnek paroxiszmális éjszakai hemoglobinuria alakul ki (PNH, krónikus hemolitikus anaemia thrombocytopenia és / vagy neutropenia). A PNH kialakulását úgy lehet értelmezni, mint az immunrendszer által közvetített csontvelő mikro-környezet pusztulásának leküzdésére szolgáló mechanizmust.
A súlyos aplasztikus anaemia myelodysplasztikus szindrómák és leukémia alakulhat ki.
