Mi a leukémia?
A leukémia olyan vérdaganat, amelyet a csontvelő, a perifériás vér és a limfoid szervekben a tumor klónok proliferációja és felhalmozódása jellemez.
Fizikai vizsgálat
A diagnózist mindig megelőzi a beteg klinikai adatai ( anamnézis ) és a fizikai vizsgálat, amelyen keresztül a duzzadt nyirokcsomók lehetséges jelenlétét vagy a máj és a lép térfogatának növekedését keresik. Ezenkívül az orvosi vizsgálat lehetővé teszi az általános állapotok, láz, izzadás, fogyás, fertőzések, korábbi anemikációk vagy vérzéses epizódok értékelését.
Vérvizsgálat
A diagnosztikai orientáció szempontjából elengedhetetlen a teljes vérszámlálás és a perifériás vérrel morfológiai értékelés.
- Teljes vérszám
- Sejtek száma: a vörösvértestek, a leukociták és a vérlemezkék száma.
- Hb szint.
- Perifériás vér kenet
- A betegből vett és a vizsgálati laboratóriumba küldött perifériás vérmintát a mikroszkóp alatt morfológiai vizsgálatnak vetik alá a robbanások jelenlétének megállapítására.
- A vérkémiai paraméterek meghatározása : azotémia, glikémia, transzaminázok stb.
- A vesefunkció, a máj enzimek és a bilirubinémia, az urikémia, az LDH, a béta-2-mikroglobulinemia biokémiai profilja (vesefunkció és májfunkció indikátorai).
Leukémia esetén a vérvizsgálat általában:
- A vérszegénység : csökkent hemoglobin-koncentráció és vörösvértestszám;
- Thrombocytopenia : a vérlemezkék számának csökkenése;
- Leukocitózis : a leukociták számának növekedése (ritkábban a leukopenia állapota figyelhető meg, a fehérvérsejtek számának csökkenésével).
A vérvizsgálat értelmezése
Megjegyzés: Akut limfoblasztos leukémia = ALL; Akut mieloid leukémia = LMA; Krónikus nyirokleukémia = LLC; Krónikus mieloid leukémia = CML.- A legtöbb betegnél valamilyen rendellenesség tapasztalható a vérszámban. A perifériás kenet mutatja az akut leukémiákban szenvedő betegek blastjainak jelenlétét. Az ALL formák jellemzéséhez szükséges az immunológiai technikák alkalmazásához a teljes diagnosztikai definícióhoz, az AML- szel ellentétben, ahol a morfológia és a citokémia eléggé indikatív, megkülönböztetni a különböző altípusokat.
- A CLL diagnosztizálásához változó mértékű lymphocytosisnak kell lennie (nagyszámú limfocitát 10 000 és 150 000 / mm3 között). Az abszolút neutrofilek száma általában normális; a vörösvértestek és a vérlemezkék száma enyhén csökkent. A FAB-csoport által kódolt kritériumok ( francia-amerikai-brit, a morfológiai és citokémiai karaktereket a különböző típusú leukémia besorolását lehetővé tevő rendszerekben) alapján a CLL diagnózisának igazolásának feltétele az atipikus limfociták (prolimfociták) jelenléte., immunoblasztok és limfoblasztok) kevesebb, mint 10% -a a leukocita képletben. Továbbá lehetséges, hogy az érett limfocitákat szűk és nem szemcsés citoplazmával kimutassák, és Grumprecht árnyékai jelenlétét (trauma sejtek szakadásának kifejezése, a CLL tipikus megállapítása).
- A CML a fehérvérsejtek száma: a vérszám leukocitózist mutat, amely 20 és 300 x 109 / l közötti WBC-t (WBC = fehérvérsejtek száma a vér literenként) változhat. A perifériás vér morfológiai értékelése a neutrofil granulocita sorozat érett és éretlen elemeit tárja fel, és gyakran megfigyelhető az eozinofilek, monociták és / vagy különösen a bazofilok számának növekedése. Az AML leukémiás klónjaitól eltérően ezek a sejtek érettek és funkcionálisak. A vérlemezkék száma normális lehet (az esetek 60% -ában), megnövekedett (30%) vagy csökkent. A mérsékelt anémia képét leukocitózis és / vagy trombocitózis eredményei kísérhetik. A leukocita-lúgos foszfatáz általában csökkent vagy hiányzik. A diagnózisra vonatkozó egyéb hasznos laboratóriumi megállapítások az urikémia és a szérum LDH általánosan magas szintjei lehetnek.
- Az AML osztályozásához a perifériás vér és a csontvelő kenet megfelelő panoptikus foltjait (amelyek lehetővé teszik az összes vérsejt egyidejű megfigyelését) használják a morfológiai jellemzéshez. Az LMA-t diagnosztizálják az adott enzimaktivitás bizonyítékainak bizonyításával és bizonyos anyagok jelenlétével, amelyekről feltételezhető, hogy bizonyos sejttípusokra specifikusak (citokémiai jellemzés).
Csont- és gerincvelői vizsgálat
A csontvelőt kétféleképpen lehet szedni:
- Csontvelő biopszia
- Csontvelő aspiráció
Mindkét eljárás, amelyet helyi érzéstelenítéssel végeztek, a csont szúrásából (a csípőpálya, a szegycsont vagy a combcsont szintje) áll, hogy kis mennyiségű vért vegyen a csontvelőből és egy kis csontrész biopszia esetén. .
Az orvos a mikroszkóp segítségével megvizsgálja a mintát, hogy megpróbálja azonosítani a tumorsejtek jelenlétét: a csontvelő tű lehetővé teszi a citológiai vizsgálat elvégzését, míg a biopszia lehetővé teszi a szövettani jellemzés elvégzését. A csontvelőmintát más diagnosztikai vizsgálatoknak is alávethetjük: morfológiai vizsgálat (a blastok mikroszkópos azonosítása), citokémia, áramlási citometria, citogenetika és molekuláris biológia. A csontvelő aspiráció és a csontvelő biopszia lehetővé teszi a leukémia típusának azonosítását és az elfogadandó terápiás stratégia típusának meghatározását.
Az akut limfoblasztos leukémia és az akut mieloid leukémia értékelésének további értékelésére használt diagnosztikai vizsgálat a rachicentézis, amely egy lumbalis punkcióból áll (a hát alsó részén); az utolsó két csigolya közé helyezett vékony tű segítségével egy cerebrospinális folyadékot vettünk (folyadék, amely kitölti az agyat és a gerincvelőt körülvevő tereket). A folyadékmintát laboratóriumban vizsgáljuk, tumorsejteket vagy más változás jeleit keresve.
Értelmező megjegyzések a csontvelő vizsgálatához
- A csontvelőminták elemzése megállapítja a leukémia diagnózisát. A robbanások morfológiája lehetővé teszi az ALL és az LMA közötti megkülönböztetést.
- Az ALL- ben a csontvelő általában homogén és szembetűnő infiltrátumot mutat be a csontvelő normál elemeit helyettesítő, kis és gyenge citoplazmás limfoblasztok által. Az AML diagnosztizálásához a aspirátumban levő nukleáris sejtek 30% -a mieloid eredetű robbanásból áll.
- A myeloblastokat az Auer testei jellemzik, amelyek többszörös szemcsés kékszürke anyagból állnak, amelyek hosszúkás tűket képeznek, amelyek a leukémiás klónok citoplazmájában láthatóak. Az Auer testek jelenléte diagnosztizálja az AML-et, mivel ezek a struktúrák nem jelennek meg az ALL-ben.
- A CLL-ben a csontvelő tűszívása lymphocyta infiltrációs változót mutat a teljes sejtek 40% és 95% között.
- A CML esetében a csontvelő aspirációja a granulocita-sorozat hiperplázia és gyakran a megakariocita szignifikáns hypercellularitását mutatja. A csontvelő biopsziája megerősíti a myeloid hiperpláziát az erythroid rekesz szignifikáns csökkenésével és a zsírösszetevő szinte teljes eltűnésével. A csontvelő retikuláris rostjainak szerkezete normális vagy enyhén megnövekedett (a csontvelő-fibrózis korrelál a neoplazma fejlettebb stádiumával).
Immunofenotípusos elemzés
A vér- vagy csontvelőmintában lévő sejtekre alkalmazott többparaméteres áramlási citometria lehetővé teszi a patológiában részt vevő sejtpopuláció mélyebb jellemzését: az immunofenotipizálás monoklonális antitestekkel történő jelölést követően lehetővé teszi a specifikus antigének azonosítását. így lehetővé teszi a klónok beírását (például megkülönbözteti a B vagy a CD5 + kiterjesztést az LLC-ben).
Értelmező megjegyzések az immunofenotípus elemzéshez
- A limfoid leukémiákban az immunofenotípus meghatározása lehetővé teszi a limfociták jellemzését: a citofluorimetriával azonosítjuk a limfoblasztok eredetét (megkülönbözteti a B sejteket a T-től). A CLL néhány felületi antigént expresszál, például CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 stb. Ezenkívül a citometria lehetővé teszi az Ig-felszín jelenlétének és a limfoid leukémiák monoklonális expressziójának kimutatását (példa: minden sejt csak Ig típusú κ könnyű láncokat expresszál, vagy csak λ-típusú). A tumorsejtek megfelelnek a B-sejtek immunoglobulin M-et (IgM) és az immunglobulin-D-t (IgD-t) vagy a T-klónokkal társított CD5 + antigént tartalmazó sejtek kisebb részpopulációjának.
- A mieloid vonal néhány specifikus antigénje, mint például a CD13, CD33, CD41 stb. az AML diagnosztizálására használták: az immunofenotípus monoklonális antitestek alkalmazásával történő meghatározása többé-kevésbé specifikus felületi és / vagy citoplazmatikus markert mutat, ami lehetővé teszi a sejt differenciálódás különböző szakaszainak azonosítását.
Citogenetikai és molekuláris elemzés
A laboratóriumban megvizsgáljuk a kromoszómákat, a géneket és a transzkriptumok expresszióját a vérsejtekből, csontvelőből vagy nyirokcsomókból, hogy megállapítsuk a leukémia típusát.
- Hagyományos citogenetikai analízis (kariotípus-rekonstrukció): a kromoszómális rendellenességek jelenlétét kimutató vizsgálat patológiás sejtekben. Ez az elemzés felismeri az "elsődleges" anomáliákat (amelyek minden rendellenes sejtben vannak jelen), amelyek felelősek az átalakulás korai szakaszaiért. Meghatározza a „másodlagos” változásokat, amelyek a klonális evolúció fázisaiért felelősek. Meg kell határoznia a betegség patogeneziséhez nem kapcsolódó sérüléseket, mivel ez a genetikai instabilitás egyszerű kifejezése.
- Molekuláris citogenetikai elemzés : A FISH (fluoreszcens in situ hibridizáció) egy olyan felmérés, amely egyesíti a citogenetikai szaktudást és a molekuláris technikákat. A fluorokrómokkal jelölt próbák lehetővé teszik a kromoszómákban vagy az interfázis magokban a tíz és több száz Kb nagyságrendű DNS-szekvencia jelenlétét.
- Molekuláris biológiai technikák : PCR (érzékeny analitikai technika, amely kimutatja a "ritka" sejtek jelenlétét), RT-PCR (fordított transzkripció előtti PCR) stb.
Értelmező megjegyzések a citogenetikai és molekuláris elemzésekről
- A krónikus mieloid leukémia diagnosztizálásához elengedhetetlenek a citogenetikai vizsgálatok. A Philadelphia kromoszóma a CML-esetek 90-95% -ában kimutatható. A FISH (fluoreszcens in situ hibridizáció) alkalmazása a BCR és ABL gének specifikus próbáival lehetővé teszi a pozitív Ph klón számszerűsítését. Az RT-PCR elemzés meghatározza a BCR / ABL transzkriptum típusát. Különösen a három különböző transzkriptum (p210, p190, p230), tehát a különböző anomális fehérjék részletes elemzése lehetővé tette, hogy dokumentálják, hogy ezek gyakrabban kapcsolódnak a különböző betegségek fenotípusaihoz: p210 - gyakori a CML-ben, ritka az ALL-ben ; p190 - gyakori ALL-ben, ritka CML-ben, ritka az AML-ben; p230 - CML érett granulocita populáció jelzett jelenlétével.
- Az AML- t számos kromoszóma-anomália jellemzi, amelyeket azonosítottak és azonosítottak: ezek lehetővé teszik, hogy bizonyos módon megkülönböztessék a de novo leukémiákat (primitív kezdettel) a másodlagos leukémiáktól. A citogenetikai és molekuláris változások ezért pontos referenciát jelentenek az AML különböző típusainak specifikus markereinek azonosítására, amelyek fontosak a diagnózis és a prognosztikai következmények szempontjából.
- Az LLA citogenetikai analízise a klonális kromoszóma-aberrációk jelenlétét mutatja a betegek 90% -ában. Az ALL formák 30-50% -a pszeudodiploid kariotípussal rendelkezik, míg 30% -uk hiperdiploid szerkezetű (a kromoszómák számának változása). A leggyakrabban előforduló szerkezeti rendellenességek: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) t (7; 14), 6q- .
- A CLL-ben talált citogenetikai rendellenességek a következők: +12 (a kromoszóma 12-es triszómiája az esetek 25% -ában), 14q +, a 13, 11, 6, 17 kromoszómák szerkezeti változásai (különösen a 13 kromoszóma hosszú karjának törlése, És a 11. kromoszóma rövid karjának törlése). A bekövetkezett biológiai tényezők között azonosítottuk: az Ig termelését szabályozó gének mutációja, a ZAP-70 fehérje expressziója (normális T-limfocitákban expresszált tirozin-kináz: egyik mutációja rosszabb prognózist eredményez), az expressziója p53 onkogén.
- Az ALL- ben tipikusan a rendellenességek a következők: a 8 és 21 kromoszómák közötti transzlokáció t (8; 21), amely meghatározza az AML1 / ETO nevű molekuláris marker eredetét; t (15; 17) és a PML / RAR alfa molekuláris mutáció; a 11q23 kromoszóma sávot és a 3. kromoszómát érintő változások.
Az orvos a diagnózis megfogalmazása során más elemzéseket írhat elő a tünetek megnyilvánulásával és a leukémia típusával kapcsolatban. Ezeket a vizsgálatokat például mellkasi röntgensugárral és a has ultrahangával lehet társítani, hogy kiemeljék a nyirokcsomók vagy más tünetek duzzanatait, például a máj vagy a lép méretének növekedését.
