bél egészsége

Anal fistulák

meghatározás

Az anal fistulák olyan kóros és fertőzött alagutak, amelyek összekapcsolják a végbélnyílást a környező bőrrel. Konkrétan úgy kell definiálni, hogy az anális fistuláknak a pontos anatómiai helyszínen - úgynevezett "fésült vonalban vagy anorektális vonalon" - kell kialakulniuk, amely elválasztja a végbélt a végbélnyílástól, amelyben az exokrin anális mirigyek vannak elhelyezve.

Megérteni: mi az anális mirigy?

Az anális mirigyek - pontosan Hermann mirigyek és Desfosses felfedezők emlékére - apró anatómiai struktúrák az anális csatorna falánál. A cső alakú mirigycsövek saját tartalmát szétválasztják az anális kriptákban (kicsi mélyedések egy fecske fészek alakjában, amelyek az anális régióban kíváncsian kör alakúak).

Az anális fistulák ezeknek a mirigyeknek a fertőzésének végeredményei, amelyek előrehaladtával, tályoggá válnak.

  • Más szavakkal, az anális fistulák a nem megfelelően kezelt anális tályog közvetlen szövődményét jelentik.

Hogyan alakulnak ki

Láttuk, hogy az anális fistulák a kezeletlen tályog (fertőzés) közvetlen következményeit jelentik.

A fisztula kifejlesztéséhez a fertőzésnek a kripta szintjéből kell származnia: a kórokozók képesek behatolni a sphincteric készülékbe, elérve az anális mirigyek kriptáját.

Amikor az anális mirigyek gyulladnak (például a széklet kórokozóinak áthaladása miatt), egy puszsák keletkezik, amely töréskor az anális fisztulát idézi elő.

A fisztula kialakulásához vezető folyamat azonban más is lehet: bizonyos körülmények között az anális kriptákban a székletmaradványok vagy a nyálkahártya-váladékok blokkolódnak, ami elősegíti a mirigyek fertőzését. Ezzel szemben a fertőző folyamatot kiválthatják a széklet anyagának a kiválasztási tubulusokba való belépése vagy a mirigyek kiáramlásának elzáródása.

Ne feledje, hogy ...

Az anális tályog és az anális fistula ugyanazon betegség két evolúciós szakaszát képviseli: valójában a tályog a fertőzés akut szövődménye, míg az anális fisztula a krónikus formája.

  • Nincs anális fistula tályog nélkül

Okok és kockázati tényezők

A fistulákat több tényező is előnyben részesítheti, ugyanaz a felelős az anális tályogokért:

  • Anális fekélyek
  • Gyulladásos bélbetegségek, mint például a Crohn-betegség, a divertikulitisz és a fekélyes colitis. Becslések szerint a Crohn-betegségben szenvedő betegek 50% -a anális fisztulát mutat legalább egyszer.
  • Károsodott immunrendszer: a HIV-betegek 30% -ában anális fistulák alakulnak ki
  • A rektális rák
  • tuberkulózis
  • Szexuális úton terjedő betegségek (pl. Chlamydia és szifilisz)
  • Bélsebészet komplikációja

A nőkhez képest az ember sokkal érzékenyebb az anális fistulákra. Továbbá az orvosi statisztikák azt mutatják, hogy ez a betegség nagyobb gyakorisággal fordul elő a 20 és 40 év közötti fiatal felnőtt férfiaknál.

Az anális fistulák típusai

Az anális fistulák nem egyformák: valójában lényegében a szerkezet és a helyszín alapján vannak besorolva.

A felépítéstől függően:

  1. Egyenes fistulák: egyetlen kommunikációs csatornájuk van
  2. Fisztulák ágakkal: több kapcsolatcsatorna figyelhető meg
  3. Patkó fistulák: összekapcsolják az anális sphinctert a környező bőrhöz, először áthaladva a végbélen

A fistulus canaliculus elhelyezkedése alapján "magas" fisztulákat lehet megkülönböztetni, amelyek a dentate vonal fölött helyezkednek el, és az "alacsony" fistulák az alábbiakban helyezkednek el. Pontosabban, az anális fistulákat különböző módon lehet besorolni, de általában a Parks osztályozásra vagy az amerikai Gastroenterológiai Egyesület (AGA) által javasolt osztályozásra utal.

* Egy kis anatómia megérteni ...

A külső anális sphincter egy két kötegből álló izomzatú izomzat:

  1. Szubkután köteg *, amelyet a komplex hosszirányú rostok szálai kereszteznek
  2. Mély köteg *, az anális csatorna nyálkahártyáját körülvevő és a belsõ záróizom körüli sûrítõ vastagabb része

A végbélnyílás * egy vékony és hosszúkás izom, amely három részre oszlik: pubococcygeal, puborectal és ileococcygeal

  1. Felszíni fisztulák: a belső analóg sphincterhez és a külső sphincter komplexhez (az ábrán látható módon nem terjednek át a belső vagy külső sphincter)
  2. Intersfinterális fistulák: a belső anális sphincter és a külső sphincter komplex között helyezkednek el; a perianális bőrig terjedhetnek felfelé (vak), vagy nyithatók a végbélbe
  3. Transzszterterikus fistulák: áthaladnak az interszintetikus térben és a külső anális sphincterben; ezért áthaladnak mind a belső, mind a külső szfinktereken
  4. A szuprafoszforos fisztulák: áthaladnak a belső zárókupakon, felfelé haladnak a külső sphincter körül a puborectalis izom fölött, majd lefelé mozognak, áthatolva a levator izomzatába, mielőtt a bőr felé haladnak
  5. Extrasfinteriche fistulák: olyan útvonaluk van, amely a belső anális sphincter fölött kezdődik és a külső bőr nyílásban végződik.

Jelek és tünetek

További információ: Anal fistula tünetei

Az anális fistulákban szenvedő beteg klinikai képe elég nyilvánvaló jelek és tünetek kusza.

Ha a betegség korai stádiumában a beteg nem észleli a fertőzést, az akut fázisban a tünetek nem kerülnek észrevétlenül. Tény, hogy az anális fistulák az anális szinten kellemetlen irritációt, viszketést és duzzanatot okoznak, amely a székletürítés során hajlamosabbá válni, és jellemzően minimális, de folyamatos székletszivárgások, gennyes vagy nyálkahártyák kísérik, amelyek megtartják az anális régiót nedvesen. dermatitis és viszketés. Az észlelt fájdalom elviselhetetlenné válhat bizonyos mozgások végrehajtásával, így egyes betegek még kemény padlón is küzdenek.

Nem ritka, hogy a vér vagy a széklet szivárgása megfigyelhető; nagyon gyakran az anális nyílásból származó szérum anyag vagy genny elvesztése az evakuációtól függetlenül is előfordul (széklet inkontinencia). Bizonyos anális fistulában szenvedő betegeknél a testhőmérséklet (láz / alacsony fokozat) is jelentősen megnő.

Farmakológiai vagy sebészeti beavatkozás hiányában az anális fisztula tipikus tünetei degenerálódhatnak: az anális tályog által adott krónikus gyulladás idővel előfordulhat a rosszindulatú daganatok kialakulására.

Súlyos immunhiányos betegeknél, mint például az AIDS-ben szenvedő betegeknél, az anális fisztula hajlamos a Fournier nekrotizáló fasciitájává degenerálódni, ezáltal a nemi szervekre és az ágyékra terjed ki.

diagnózis

A proktológiai vizsgálat elengedhetetlen az anális fisztula gyanújának megállapításához. A beteg által jelzett tünetek elemzése után az orvos a fizikai vizsgálatot folytatja, amely a helyi érzéstelenítés után is elvégezhető.

Annak ellenére, hogy egy anális fisztula ellenőrzése meglehetősen egyszerű, sajnos a fistuláris út pontos azonosítása meglehetősen összetett; annyira, hogy nagyon gyakran a teljes ököl út csak a műtét során azonosítható.

Általában a diagnózis finom intánális ultrahangból áll (speciális forgó szondával, amely a lehető legjobban képes azonosítani a csatorna útját). Itt az orvos értékeli:

  • Helyi bőrpír és duzzanat
  • Lehetséges vérveszteség
  • A rektális feltárás során fellépő szivárgás
  • Bármilyen sebészeti heg

Amikor az anális fistulák nagyon összetettek és elágazóak, gyakran szükséges a perianális mágneses rezonancia alkalmazása.

kezelés

A perineal fistulák gyógykezelése antibiotikumokat, immunszuppresszánsokat és immunmodulánsokat tartalmaz. Általában ezeknek a gyógyszereknek a terápiás hatékonysága meglehetősen alacsony, tekintettel a relapszusok magas gyakoriságára a gyógyszerkivonás során. A szisztémás immunmodulátor terápia (lásd: Remicade) vagy a helyi anti-TNFα-terápia viszont a betegek jó százalékában gyors és stabil gyógyulást indukál, amelyek komplikálják a Crohn-betegséget.

Az anális fistulák szűkös tendenciája a végleges regresszióra, legyen az spontán vagy gyógyszer által kiváltott, az orvosot kényes sebészeti beavatkozásra kényszeríti. A fisztula sebészeti eltávolítási stratégiái számosak és változatosak: ezért az orvos feladata, hogy meghatározza, hogyan kell cselekedni, a fisztula szerkezete és hossza alapján. Ezeknek a beavatkozásoknak a végső célja a szupuratív folyamat végleges felszámolása, anélkül, hogy veszélyeztetné a beteg anális kontinenciáját.

Mélység: a beavatkozás fő típusai

Invazív beavatkozások

  1. Fistulotomia : jellemzően egyszerű fistulákkal rendelkező betegek számára van fenntartva; ez a beavatkozás a canaliculus szó szerinti párhuzamossága. Az eljárást nem terheli az inkontinencia jelentős kockázata.
  2. Fistulectomia : a teljes fisztula szétválasztása és a környező egészséges szövetek egy mikro része.
  3. Setone : ez egyfajta nagy huzal (kis cső), amely a fistulán keresztül van behelyezve, majd a test két végéhez csatlakozik. A setonnak két lehetséges előnye van: az első a fistulus alagútban lévő anyag folyamatos lefolyása (pl. Genny), amely kívülről megakadályozza a szövődmények kialakulását és megkönnyíti a későbbi sebészeti műveleteket; a második előny arra a lehetőségre vonatkozik, hogy a rugalmas rugalmasságot periodikusan elhelyezzük az izomszövet (ELASTODIERESI vagy SLOW SECTION) lassan szétszórva, egy új szegmens gravírozásával, ahogy az előző sérülés gyógyul; így elkerülhető a világos vágás, és csökken az inkontinencia kockázata.
  4. Fistulectomia két szakaszban . Ahogy a kifejezés azt sugallja, ez a művelet két különböző időpontban történik, hogy minimálisra csökkentsük a szövődmények kockázatát, mint például az anális sphincter és a széklet inkontinencia károsodását. Azt jelzi, hogy komplex fisztulák, transzfektív és szupraszféra kezelésére kerül sor, amelyek az anális izmokat is magukban foglalják. Az első fázisban egy seton elhelyezése történik, amelyet periodikusan vontatnak az izomszövet lassan levágásához (ELASTODIERESI vagy SLOW SECTION). A setonnal végzett kezelés néhány hónapig tart, és nyilvánvalóan nem elég kielégítő a beteg számára. A seton feszítésével a fistulus nyílása egyre inkább csökken, lehetővé téve a fistulotomiát vagy fistulectomiát, amint az izmok síkja (amelyet korábban a setonon keresztül végeztek) szilárd hegesedést eredményez.
  5. Endorectalis flap : a nyálkahártya, a submucosa és esetenként a körkörös izomréteg rekonstrukciója, amelyet a végbél nyálkahártyájának (a felszín alatti végbélből vett) vaszkuláris nyílásának a fisztula (fistula nyílás) belső nyílásába történő alkalmazásával nyerünk. Ezzel az eljárással az inkontinencia valószínűsége 35%.

Innovatív és minimálisan invazív kezelések, amelyek kiküszöbölik a műtét utáni szövődményeket, például a széklet inkontinenciáját (ami az esetek körülbelül 10-30% -ában fordul elő).

  1. A fisztula fibrin ragasztóval történő bezárása . A beavatkozás szerény gyógyulási aránya 20-60%. Ez magában foglalja egy oldható keverék befecskendezését az előzőleg tisztított fistulus alagút belsejébe (elzárás) annak érdekében, hogy lezárja, csakúgy, mint egy ragasztó. Az előnyök a minimálisan invazív beavatkozáshoz kapcsolódnak, ami számos hagyományos beavatkozás (beleértve az inkontinenciát) tipikus szövődményeit megszünteti, és gyorsabb visszatérést biztosít a normál tevékenységekhez. Ugyanakkor a relapszusok kockázata továbbra is magas marad, alacsony fistulák anális gyógyulása.
  2. A fisztula zárása a gyógyszeres dugókkal (dugóval), fertőzésekkel szemben ellenálló és inert (nem idegen test reakciókat generál). Ezeket a kezeléseket, amelyek kevésbé invazívak, mint a hagyományos műtéti eljárások, úgy hajtják végre, hogy a fistulába speciális "gyógyszeres anális dugókat" (fistula dugót) helyeznek be, amelyek kedveznek az új szövetek kialakulásának, és ezt követően a szervezet spontán felszívódik. Ebben az esetben a beavatkozás utáni szövődmények szinte nulla, beleértve az inkontinencia kockázatait is; a terápiás sikerarány jó (40-80%), de fontos az ismétlődés kockázata.
  3. LIFT technika (az intersphincteric fistula-traktus ligálása): egy innovatív sebészeti eljárás, amely a belső fistuláris nyílás biztonságos lezárásán alapul (az intersphincteric téren, nem pedig az endorektálisan keresztül) és a fertőzött cryptoglanduláris szövet (fisztulák miatt) egyidejű eltávolításával. Ez egy közelmúltban minimálisan invazív, biztonságos, hatékony és olcsó technika, jó sikerteljesítménygel és alacsony visszatérési kockázattal.
  4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula kezelés): olyan fejlett diagnosztikai eszközöket (operatív fistuloszkóp) használ, amelyek lehetővé teszik először a belsejéből a fistuláris út közvetlen nézetét, kiemelve a helyi szövődményeket is. A látás mellett ez az eszköz lehetővé teszi, hogy maga a fisztulát tisztítsa meg és meggyógyítsa belsejéből, a lépésről lépésre követve a monitoron lévő műveleti lépéseket. ezenkívül a művelet magában foglalja a fisztula belső nyílásának hermetikus lezárását transzanálisan, ami fontos a széklet anyagának a fisztulán áthaladásának elkerülése érdekében. A technika különösen alkalmas komplex perianális fisztulák kezelésére. A fistula belsejéből való kezelésével kiküszöbölhető a sphincters károsodásának veszélye; ebben az esetben tehát a posztoperatív inkontinencia kockázata nulla.

A betegek többségében a napi kórházban működnek, ami azt jelenti, hogy ugyanazon a napon hazatérhet, mint a műtét. A bonyolultabb fistulák esetében azonban a beteg két vagy több napig tartható a kórházban.

A beavatkozás utáni

A műtét után az enyhe fájdalom észlelését teljesen normális állapotnak kell tekinteni. Még a vérveszteségek bizonyos korlátok között is meglehetősen gyakori a beavatkozás utáni kockázat. Az anal fistulát követően a fájdalmat fájdalomcsillapítók alkalmazásával lehet szabályozni, amelyek dózisát mindig az orvos állapítja meg.

Továbbá a fájdalom minimalizálása érdekében a páciens szelíd meleg melegvízcsomagokat (csípőfürdőt) végezhet az intervenciós területen. Az evakuálás megkönnyítése érdekében az orvos hashajtókat vagy lágyító széklet gyógyszert írhat elő.

A szájon át szedhető antibiotikumok (előzetes orvosi rendelvény) lehetséges bevitele megakadályozhatja a beavatkozás utáni fertőzések kialakulását.

Az anális fistula működésével kapcsolatos fő kockázatok a következők:

  1. fertőzések
  2. Széklet inkontinencia
  3. Relapáló fistula

A kívánatos megközelítés az, hogy a lehető legnagyobb mértékben elkerüljük a casuistry 2-es számot; Más szóval, megpróbáljuk megvédeni a záróizom kontinenciáját, ha (lehetőség szerint) minimálisan invazív technikákat alkalmazunk, még akkor is, ha ez a hagyományos sebészeti technikákhoz képest a sikerteljesítmény (alacsonyabb) és az ismétlődés (magasabb) kockázata. Az ilyen megközelítés azonban gyakran magasabb egészségügyi költségeket jelent, ami nem jelentéktelen, ha figyelembe vesszük az ország jelenlegi társadalmi-gazdasági helyzetét.

A beavatkozás utáni kockázatok részben megakadályozhatók a sebhigiénia figyelembevételével és az abszolút pihenés tiszteletben tartásával: ily módon megakadályozható, hogy a seb fertőzött legyen, és az anális fisztula ismét jelen van.